La psicoterapia incentrata sugli schemi di personalità

Jeffrey Young e colleghi (1990ss) hanno sviluppato un approccio di psicoterapia da loro definito “Schema Therapy”, basato su quelli che vengono generalmente definiti “schemi di personalità” (A. Beck). Questo approccio tecnico rappresenta una innovativa integrazione della psicoterapia cognitivo-comportamentale, in una proposta che si è rivelata efficace nel trattamento dei pazienti “difficili”, con tratti di personalità disfunzionali. Integra modelli e tecniche cognitive-comportamentali, della Gestalt, dell’analisi translazionale, dell’attaccamento e psicodinamiche.

Il concetto centrale è quello di schema maladattivo precoce, ossia un pattern formato da ricordi, emozioni, cognizioni e sensazioni fisiche circa se stessi e gli altri, sviluppato fin dall’infanzia e dall’adolescenza, elaborato lungo tutto il corso della vita, che si caratterizza per essere significativamente disfunzionale, ovvero non più adeguato alla vita della persona e alle richieste dell’ambiente.
Lo schema rappresenta ciò che l’individuo conosce, il suo orizzonte, la sua “weltanschauung”; anche se esso causa sofferenza, esso è familiare e viene sentito come giusto e inappellabile. Gli schemi maladattivi precoci lottano per sopravvivere, perché, a causa del bisogno di coerenza che contraddistingue ogni essere umano, ciò che è familiare tende ad essere mantenuto.
I comportamenti disfunzionali, presenti in molti pazienti, sono quindi una risposta coerente con lo schema. Proprio a causa dell’egosintonicità degli schemi, la persona è in un certo senso attratta dalle situazioni stimolo che rafforzano gli schemi stessi, rendendo molto difficile non solo il cambiamento, ma prima ancora il riconoscimento dello loro disfunzionalità.

Come gli schemi si strutturano

Gli schemi di personalità nascono come risposta a quelli che Young chiama i bisogni emotivi di base propri di ciascun essere umano. Semplificando, essi consistono nella necessità di un attaccamento sicuro (che include sicurezza, stabilità, accudimento e accettazione), della percezione di autonomia e competenza, della libertà di esprimere emozioni e bisogni, della spontaneità e libertà di esplorare e giocare, ricevere realistici limiti e regole.
schema02La sistematica frustrazione di uno o più di tali bisogni da parte delle figure di riferimento, soprattutto genitoriali, porta nel bambino alla formazione di uno schema maladattivo precoce. In ogni caso, il temperamento biologico gioca un ruolo importante, interagendo con le dolorose esperienze infantili, nella formazione dello schema.
Secondo Young gli schemi possono essere raggruppati in cinque categorie: disaffezione e rifiuto, limitazione dell’autonomia e delle prestazioni, limiti non funzionali, focalizzazione sugli altri, ipervigilanza e inibizione.
Gli stili di coping sono per lo più adattivi nell’infanzia, in quanto sono meccanismi di sopravvivenza davanti alle situazioni di disagio che il bambino sperimenta nella continua frustrazione dei propri bisogni più profondi. Diventano maladattvi solo con la crescita, in quanto, cambiando le condizioni ambientali, la persona continua ad adottare tali stili di coping, che mantengono e consolidano lo schema.
Con il termine stile di coping maladattivo, si indicano così le modalità comportamentali e cognitive con cui la persona cerca di fronteggiare un ambiente di sviluppo negativo, nel tentativo di non entrare in contatto con le emozioni intense e dolorose che derivano dagli schemi maladattivi.

Obiettivi della psicoterapia basata sugli schemi

L’obiettivo principale indicato da J. Young et al. nel libro “Schema Therapy” è quello di aiutare i pazienti a trovare modalità adattive di soddisfacimento dei propri bisogni profondi coerenti con la attuale situazione di vita. Strumenti fondamentali in tal senso sono il confronto empatico e il “limited reparenting”.

  • Il confronto empatico permette un equilibrio fra validazione emotiva rispetto ai motivi per cui il paziente mantiene lo schema e spinta al cambiamento.
  • Il metodo del “limited reparenting” utilizza la relazione terapeutica come base sicura che soddisfa i bisogni profondi che il paziente non ha mai visto corrispondere da parte dei genitori, come sicurezza, stabilità, accettazione, autonomia.

Schemi e mode

Young e colleghi (1990) hanno elaborato il concetto di “mode”, ossia “stato emotivo”, “modalità organizzativa”, più funzionale alla comprensione di pazienti con disturbi di personalità, in cui sono molteplici gli schemi presenti e si verifica un continuo oscillare da uno stato emotivo ad un altro, con gli aspetti cognitivi e comportamentali collegati. A seconda delle situazioni, alcuni degli schemi e le relative risposte di coping rimangono inattivi, o latenti, mentre altri si attivano, assumendo un ruolo predominante sull’umore e sul comportamento. Il “mode” è così l’insieme di schemi e relative operazioni (adattive o maladattive) attivi in un paziente in un determinato momento.
Young identifica dieci schema modes, raggruppandoli in quattro categorie:

  • Child modes (bambino vulnerabile, arrabbiato, impulsivo/indisciplinato, felice),
  • Dysfunctional Coping modes (analoghi agli stili di coping classici: resa, evitamento, ipercompensazione),
  • Dysfunctional Parent modes (genitore punitivo/critico, genitore richiedente),
  • Healthy Adult mode (Adulto sano, che come un genitore sufficientemente buono si occupa di proteggere, validare e accudire il bambino vulnerabile, porre dei limiti al bambino arrabbiato e indisciplinato, in accordo con i principi della reciprocità e autodisciplina, combattere e modificare gli stili di coping maladattivi).

All’interno del mode work, l’obiettivo principale è insegnare al paziente come rafforzare la modalità di Adulto sano, dandogli sempre più spazio, grazie all’interiorizzazione del modello di adulto sano che fornisce il terapeuta all’interno del limited reparenting.
Questo concetto è estramemente importante nel concettualizzare molteplici disturbi di personalità, così come sono definiti nel DSM-IV. In particolare Young e colleghi si soffermano nell’analisi e nel trattamento dei disturbi di personalità narcisista e borderline, ma applicazioni recenti mostrano la fecondità di tale concetto anche per il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità e per i disturbi dell’alimentazione.

Studi sull’efficacia della Schema therapy nei disturbi di Asse I

Al 2013 la letteratura internazionale riporta più di 3100 articoli e libri relativi all’efficacia della Schema Theray sia nel trattamento di disturbi su Asse I (soprattutto di tipo ansioso-depressivo, vedi Riso et al. 2011) che nel trattamento dei pazienti considerati generalmente “difficili”, per lo più caratterizzati da disturbi sull’Asse II.
Molti dei sintomi riportati da pazienti che presentano sintomi di tipo ansioso sono riconducibili, secondo Young e colleghi, agli schemi appartenenti al dominio “mancanza di abilità e autonomia”. Ampliando quando descritto da Beck (1985) sui disturbi d’ansia, ha focalizzato l’attenzione sulla attivazione di “schemi di pericolo”: schemi cognitivi connessi alle sensazioni di pericolo, che fanno vivere la realtà esterna come pericolosa e minacciosa e la propria identità come vulnerabile.
Un approccio ai disturbi d’ansia basato sugli schemi favorisce una migliore comprensione della valenza funzionale dei sintomi all’interno della organizzazione dell’intera persona, e quindi predice un esito terapeutico migliore.

Efficacia nel trattamento dei disturbi di personalità

I disturbi di personalità sono stati per molti anni considerati quasi intrattabili, in special modo il disturbo borderline, dove deboli aspettative di miglioramento si intravedevano solo con lunghi percorsi di terapia. Oggi invece diversi studi dimostrano l’efficacia della Schema Therapy con interventi di durata attorno ai due anni. I risultati di questi studi incoraggiano a pensare all’applicabilità del concetto di “guarigione” anche ai disturbi di personalità, concetto assolutamente “nuovo” nella psicologia clinica.
Come sostiene Young et al. (2006), con i metodi proposti dalla schema therapy “si stimola il cambiamento, attraverso percorsi di ristrutturazione cognitiva, modificazione esperienziale e cambiamento comportamentale” tramite la “costruzione i schemi emotivi nuovi, sostituendo i propri stili di coping disadattivi con altri più funzionali che soddisfino i bisogni emotivi di base”. Si arriva così ad aiutare i pazienti con disturbo borderline in modo che essi possano liberare le proprie vite dal caos e dalle contraddizioni, compiendo cambiamenti profondi nelle proprie strutture di personalità, cambiamenti che non sembravano possibili fino ad oggi.

Per approfondire

  • Associazione Italiana di Schema Therapy
  • Beck, Freeman, Davis (2007). Cognitive Therapy of Personality Disorders.
  • Riso, Du Toit, Young (ed. it. 2001). Schemi cognitivi e credenze di base.
  • Young, Klosko, M. Weishaar (ed. it. 2006). Schema Therapy. Eclipsi.
  • Young, Klosko (ed. it. 2004). Reinventa la tua vita. Cortina.