La “Acceptance and Commitment Therapy” (ACT), che in italiano può essere resa con “psicoterapia basata sull’accettazione e l’impegno”, viene collocata all’interno di quella che è indicata come la terza generazione (“third wave”) della terapia cognitiva e comportamentale. Essa si basa su 5 cardini fondamentali:

  1. Accettazione dell’esperienza
  2. Defusione cognitiva
  3. Una esperienza trascendentale di sé
  4. Valori
  5. Impegno

act01Se la prima fase della psicoterapia fu caratterizzata dal comportamentismo e la seconda dal cognitivismo, la terza fase è un movimento che si incardina su interventi che includono, in maniera differente, l’utilizzo dell’accettazione incondizionata, della meditazione, della relazione, dei valori e della spiritualità, in funzione dei differenti obbiettivi terapeutici.

Più che focalizzarsi sulla riduzione dei sintomi, la finalità primaria della ACT consiste nell’aiutare i clienti ad accettare i propri pensieri ed emozioni e vivere in maniera coerente con i propri valori. Così, ad esempio, quelli che sono chiamati i sintomi dell’ansia non sono considerati come elementi problematici. Si ritiene infatti che la fonte principale del disagio (o sofferenza) sia il tentativo senza fine di controllare e gestire i sintomi.

La ACT si propone come una terapia capace di affrontare un ampio spettro di disturbi psicopatologici e molteplici forme di disagio psicologico, pur privilegiando il trattamento dei disturbi d’ansia (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999; Eifert & Forsyth, 2005; Hayes, Follette, & Linehan, 2005). All’interno di questo approccio, l’ansia non è considerata come qualcosa di negativo, né qualcosa che debba essere ridotta o eliminata. Al contrario, l’ansia è vista come parte integrante dell’ampio ventaglio dell’esperienza umana. Così, per poter giungere ad una qualità di vita più soddisfacente, le persone che sperimentano stati ansiosi non dovrebbero tentare di eliminare da loro stessi gli stati ansiosi. Viceversa, dovrebbero fare la scelta di agire in maniera da essere consistenti con i propri valori, invece di utilizzare l’ansia come una scusa per non partecipare pienamente alla vita.

In tale prospettiva, si capisce anche l’importanza dell’acronimo ACT, che in inglese rende i tre principali passi proposti dalla terapia: “Accept thoughts and feelings, Choose directions, and Take action” (accetta i pensieri e le emozioni, scegli le priorità, agisci).
Gli Autori riconoscono che tale approccio terapeutico possa apparire controintuitivo. In ambienti che sono focalizzati sulla gestione della salute degli utenti, i clinici sono interessati più alla riduzione dei sintomi che alla promozione della soddisfazione della vita. L’ACT è  descritta più come una visione del mondo che come una serie di tecniche terapeutiche. Si deve riconoscere come la filosofia soggiacente alla ACT, e in generale alle pratiche legate alla meditazione, mostri una modalità di considerare il dolore e il disagio opposta alla visione tradizionale occidentale, legata al controllo e alla riduzione dei sintomi.
act02

Pur proponendo un approccio nuovo al disagio psicologico, Hofman e Asmundson (2008) ritengono che l’ACT non sia un trattamento per i disturbi emotivi così differente rispetto ai modelli tradizionali di terapia cognitiva-comportamentale (CBT). Le emozioni possono essere regolate sia manipolando la valutazione degli stimoli interni o esterni che anticipano le emozioni (regolazione delle emozioni focalizzata sugli antecedenti), sia manipolando la risposta emotiva (regolazione delle emozioni focalizzata sulla risposta).
Sia i modelli CBT che l’ACT propongono strategie di regolazione delle emozioni adattive, differenziandosi nei processi regolatori. La CBT promuove strategie di regolazione delle emozioni focalizzate sull’analisi degli antecedenti, mentre la strategia dell’accettazione dell’ACT intende ridurre le strategie non adattive di risposta alle emozioni. In tale prospettiva, Hofman e Asmundson (2008) ritengono che, nonostante le fondamentali differenze filosofiche, le tecniche proposte dall’ACT siano pienamente compatibili con il modello CBT, e che tali tecniche possano portare degli interventi più adeguati per taluni disagi.

Principi terapeutici della ACT

1. Accettazione dell’esperienza

Il primo elemento cardine dell’ACT è l’accettazione del cliente, in una forma ancora più radicale di quella formulata da Rogers. L’ACT vuole sostenere il cliente a sentire e pensare cosa egli senta direttamente e cosa egli pensi di fatto, ciò che è, non ciò che dice di essere, al fine di aiutare il cliente a muoversi nella direzione desiderata, con tutta la propria storia e le proprie reazioni automatiche. act03

Le tecniche formulate non vogliono altro che facilitare la definizione di un contesto psicologico che renda possibile ciò.
Il processo dell’ACT è ciclico: riconoscimento della fusione cognitiva e dei comportamenti di evitamento, defusione, e “scorrer via” (“letting go”), al fine di stabilire nuove relazioni funzionali più flessibili con questi eventi, e poi muoversi nella direzione desiderata, costruendo repertori comportamentali sempre più ampi.

Per definire un esempio, una persona ansiosa vuole liberarsi del suo problema d’ansia. E potrebbe venir vissuto come invalidante rifiutarsi di lavorare direttamente sul risultato sperato. Ad un livello differente, comunque, il cliente con disturbo d’ansia vuole liberarsi dal suo problema al fine di vivere una vita migliore. A questo punto, la liberazione dall’ansia non è l’obbiettivo ultimo: è una tappa per un fine. A tale cliente l’ACT propone qualcosa di differente rispetto ai suoi tentativi precedenti di liberarsi dall’ansia: muoversi direttamente e velocemente verso l’obbiettivo finale, liberandosi dai circoli automatici dell’ansia, e affidandosi invece alle proprie esperienze (Twohig, Masuda, Varra, & Hayes, 2005).

Per far questo, l’ACT utilizza il linguaggio in una forma non lineare, in quanto il linguaggio lineare stesso rischia di essere la sorgente primaria di repertori rigidi e inefficaci. Strumenti cognitivi ben noti quali i paradossi, le metafore, le storie, gli esercizi, i compiti comportamentali, i processi esperenziali sono ampiamente utilizzati. Immagini quali l’essere caduti all’interno di un buco, o la metafora del poligrafo e della pistola puntata alla testa ricorrono spesso allo scopo di far fare esperienza al cliente dei processi impossibili dentro i quali sta cercando la soluzione.

2. Defusione cognitiva

La prospettiva della RFT considera il linguaggio e i pensieri non con valenza automatica o meccanica, ma contestuale. In tal senso, la RFT riconosce come spesso i pensieri funzionino come se fossero ciò che dicono di essere (Backledge, 2007). Il pensiero “Io sono un fallito” può far ritenere la persona di dover affrontare la realtà dell’essere una persona fallita, anziché il pensiero che pensa “Io sono un fallito”.
Questo è un elemento ben noto all’interno della CBT, che ha offerto come soluzione di trovare verifiche per il pensiero stesso, o di analizzare il contenuto irrazionale dei pensieri. L’ACT invece propone di modificare il contesto, tramite la defusione cognitiva.

Le tecniche di defusione cognitiva intendono erodere le strette relazioni verbali che stabiliscono la funzione appresa dello stimolo (Masuda, Hayes, sacket, & Twohig, 2004). Ad esempio una tecnica di defusione è data dall’esercizio del “latte, latte, latte”, descritto per la prima volta da Titchener nel 1916. Si esplorano le proprietà di una singola parola (per esempio: bianco, cremoso, caldo) e si ripete rapidamente la parola per circa un minuto, fino a che, nel contesto della rapida ripetizione, la parola perde i suoi significati e diviene un semplice suono. L’esercizio è poi ripetuto avendo come parola una preoccupazione principale per il cliente o un pensiero ripetitivo (per esempio: stupido, debole, inutile). Il punto esperienziale è che i pensieri non significano quello che dicono di significare, e se non è possibile modificare il loro referente, è sempre possibile sperimentali come un processo in divenire.

3. Una esperienza trascendente di sé

Gli Autori riconoscono come sia irrealistico chiedere ad un cliente di sperimentare pensieri e emozioni che ritiene pericolosi senza fornire un luogo sicuro dove ciò sia possibile. Hayes (1984) ritiene che tale luogo si possa trovare lungo il continuum della autoconsapevolezza nel guardare le cose da un’altra prospettiva (“perspective taking”).
act04Per spiegare tale concetto l’ACT usa sovente l’esercizio dell’osservatore, un esercizio da svolgersi ad occhi chiusi, finalizzato a promuovere l’esperienza del contatto con la dimensione trascendente di sé. Si chiede alla persona di fare attenzione alle proprie sensazioni, di ricordare un episodio avvenuto mesi prima e prestare attenzione a quello che si è provato in quella situazione. A questo punto si chiede alla persona di prestar attenzione a come una persona sia qui che sperimenta dei pensieri e delle emozioni, e una altra persona abbia sperimentato quell’evento mesi orsono. In tal modo si intende mostrare come il continuum delle esperienze possa essere interrotto, spostando il contenuto delle esperienze stesse.

Una metafora dall’analogo significato è data dall’osservatore che guarda l’acqua di un fiume scorrere: vede prima i tronchi e le foglie andar via, poi può immaginare che qualcun altro, dall’alto di un albero, lo fissi mentre osserva il fiume scorrere e trascinare con sé oggetti diversi.
Questi e simili esercizi intendono far fare esperienza alla persona della differenza tra la persona stessa e quelle cose che la preoccupano e le creano disagio. Hayes ritiene che (solo) tale esperienza trascendente di sé fornisca un luogo sicuro dal quale sperimentare alcuni dei contenuti psicologici temuti con minore preoccupazione.

4. Valori

L’elemento più specifico dell’ACT è forse dato dall’enfasi sui valori personali. Hayes (2004) afferma che solo partendo dal contesto valoriale l’azione, l’accettazione, la defusione si integrano tra di loro in una proposta efficace. I valori sono definiti all’interno della RFT come qualità dell’azione che possono essere istanziate nel comportamento ma non possono essere possedute come oggetto.

Le prime fasi della terapia ACT si caratterizzano per ricercare quelli che sono i valori personali nei diversi domini della vita: nella famiglia, nelle relazioni intime, nella salute, nel lavoro, nella spiritualità e così via. Una delle tecniche usate consiste nel chiedere cosa uno desidererebbe che venisse scritto sulla propria pietra tombale, o cosa venisse detto durante il proprio funerale. Una volta che i valori personali sono chiarificati, è possibile definire obiettivi che incarnino tali valori, azioni concrete e graduali che possano permettere di raggiungere tali obiettivi. Ancora una volta, strategie cognitive e comportamentali ben note per la risoluzione dei problemi sono utilizzate con finalità meno specifiche e più generali.

5. Impegno

Si chiarisce quindi che il senso dell’accettazione indica, anche etimologicamente, prendere quello che è offerto. Accettazione non è solo tolleranza, ma è un attivo abbracciare senza giudicare l’esperienza provata qui ed ora grazie alla tecnica della defusione cognitiva e dell’esperienza trascendentale di sé.
act05Accettazione implica intrinsecamente il concetto di esposizione, concetto centrale in molteplici terapie comportamentali basate sull’esposizione stessa. Ma l’ACT si differenzia da tali terapie in quanto non intende perseguire la finalità della regolazione delle emozioni. Non intende far sperimentare un sentimento con lo scopo di controllarlo o ridurlo direttamente.
La finalità dell’esposizione nell’ACT è l’esperienza stessa del fare esperienza di emozioni e pensieri temuti. Si intende quindi aumentare il repertorio comportamentale della persona, aumentandone la flessibilità psicologica (Backledge & Hayes, 2001).

L’ACT si propone di costruire un repertorio comportamentale più ampio, sia rimuovendo gli effetti limitanti della fusione cognitiva e dell’evitamento, sia sostenendo un insieme di comportamenti coerenti con i valori personali. L’ACT intende far apprendere strategie generalizzate per muoversi verso i propri obbiettivi e raggiungerli, dissolvendo le barriere psicologiche tramite la defusione e l’accettazione, e dissolvendo le barriere situazionali tramite l’azione diretta. E le tecniche utilizzate sono quelle provenienti dal patrimonio della terapia comportamentale. In questa ottica, l’ACT è tanto una strategia orientata all’accettazione quanto una strategia orientata al cambiamento. Raramente viene però affermato come tale esposizione offra delle analogie con i presupposti delle tecniche di desensibilizzazione o di flooding.

Per iniziare ad approfondire